Subscribe:

Minggu, 15 Januari 2012

ILUSTRASI KASUS

Pasien dengan inisial F.S berjenis kelamin laki-laki, umur 3 tahun 9 bulan masuk ke UGD pada tanggal 8 Desember 2011 dengan berat badan awal masuk UGD adalah 19 kg. Pasien masuk dengan keluhan demam sejak satu hari yang lalu , kejang seluruh tubuh sebanyak 3 kali dan lama masing-masing kejang lebih kurang 2 menit.

Riwayat penyakit sekarang
Demam sejak satu hari yang lalu, kejang seluruh tubuh sebanyak 3 kali. Kejang pertama terjadi di rumah sekitar 3 menit. Setelah kejang pasien sadar sekitar 10 menit. Kemudian kejang timbul lagi dalam perjalanan ke Rumah Sakit dan pada saat pasien di UGD setelah pemasangan infus.

Riwayat penyakit dahulu
Pasien menderita epilepsi sejak 2 tahun yang lalu dan sering dirawat di Rumah Sakit karena penyakit yang sama. Pasien sedang dalam pengobatan epilepsi yang dikontrol secara rutin ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga ibu tidak ada yang pernah mengalami kejang namun dari keluarga ayah ada. Adik ayah pasien pernah mengalami kejang. Kakak pasien juga pernah mengalami kejang, tetapi hanya satu kali.

Riwayat pengobatan
Pasien sedang mendapatkan terapi phenobarbital dan carbamazepin untuk pengobatan epilepsinya.

Pemeriksaan fisik
Berat badan : 19 kg
Suhu : 40,2 0C
Keadaan Umum : Sedang
Tingkat Kesadaran : CM

Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium
8 Desember 2011
Nilai Normal
Hemoglobin : 12 g/dl 13-16 g/dl
Leukosit : 11.300 / mm 5.000 – 10.000
Trombosit : 373.000 / mcl 200.000-400.000/mcl
Hematokrit : 36,1 vol% 37-47 vol%

Diagnosa : Epilepsi

Penatalaksanaan
• Terapi yang diberikan di IGD jam 20.50 :
IVFD RL 20 gtt/i
Dumin Suppositoria (parasetamol 250 mg)
Stesolid suppositoria (diazepam 10 mg)
Ottopan syrup 4 x 2 cth (parasetamol 120 mg/5 ml)
• Terapi yang diberikan di Ruang Rawat Anak :
Injeksi sibital (Phenobarbital 75 mg) i.m
IVFD RL 20 gtt/i
Parasetamol sirup 4 x 2 cth
Amoxil sirup 3 x 2 cth (amoksisilin 125 mg/5 ml)
Luminal 2 x 60 mg (hari I dan II)
Luminal 2 x 30 mg (hari III dan seterusnya)
Carbamazepin 3 x 50 mg



FOLLOW UP

Tanggal 8 Desember 2011 (Hari pertama dirawat)
Setelah pemberian terapi di IGD, pasien tidak mengalami kejang lagi dan pasien dalam keadaan sadar. Suhu pasien turun dari 40,2°C menjadi 39°C.

Tanggal 9 Desember 2011 (hari kedua dirawat)
Kejang pasien tidak ada lagi. Pasien dalam keadaan sadar. Suhu pasien naik menjadi 400C pada pagi hari. Berat badan pasien 19 kg. Pemberian sibital tertunda karena obat belum tersedia. Setelah minum obat pagi, pasien tertidur dan bangun pukul 11.00. Saat bangun, suhu badan pasien meningkat menjadi 40,5°C. Pasien diberi parasetamol sirup 2 cth. Demam pasien tidak kunjung turun. Pasien diberikan dumin suppositoria 250 mg.

Tanggal 10 Desember 2011 (Hari ketiga dirawat)
Kejang pasien tidak ada. Pasien dalam keadaan sadar. Malam sebelumnya pasien mengalami diare dua kali, dan pada pagi hari tanggal 10 pasien juga mengalami diare. Jika diare masih berlanjut amoxicillin dihentikan dan akan diganti dengan kotrimoksazol 2 x 2 cth. Pasien juga diresepkan interzink 1 kali sehari satu tablet.
Suhu pasien pada pagi hari 39.70C, siang 38 0C, malam 38,6 0C.
Berat badan pasien 19 kg
Pada siang harinya pasien tidak mengalami diare lagi sehingga terapi yang sebelumnya diteruskan dan ditambah dengan interzink 1x1. Pasien juga diberi suppositoria dumin 250 mg pada siang hari.

Tanggal 11 Desember 2011 (hari keempat dirawat)
Kejang pasien tidak ada. Pasien dalam keadaan sadar. Diare pasien tidak ada lagi. Suhu pagi hari 37,6 0C, siang hari 36,50C, malam 38,60C.
Pasien tidak minum obat amoxicillin dan parasetamol sirup pada malam dan siang hari, hal ini disebabkan karena parasetamol sudah habis, oleh karena itu amoxicillin tidak diminum. Padahal sebelumnya telah dijelaskan kepada pasien untuk tetap minum obat antibiotik dengan rutin. Terapi obat tetap dilanjutkan.

Tanggal 12 Desember 2011 (hari kelima dirawat)
Infus pasien dibuka karena tangan pasien sembab. Berat badan pasien turun 1 kg menjadi 18 kg. Suhu pasien pada pagi hari 39,2 0C. pasien mengeluhkan BAB berdarah. Pasien di cek darahnya keesokan harinya. Terapi terus dilanjutkan. Tetapi infus KAEN 1 B masih belum dipasang karena tangan pasien yang mulai sembab. Pasien sangat hiperaktif. BAK pasien sangat banyak sehingga orang tua pasien meminta alas kasur baru karena buang air kecil yang sangat banyak.



DISKUSI

Pasien a.n F.S berusia 3 tahun 9 bulan, tanggal 8 desember 2011 masuk ke IGD. Berdasarkan anamnesa, diketahui pasien demam sejak 1 hari yang lalu, kejang 3 kali dengan lama kejang ± 2 menit, pasien memiliki riwayat epilepsy, pernah dirawat ketika umur 20 bulan (8/12/09 sampai 11/12/09), umur 23 bulan (2/02/10 sampai 5/02/10) , umur 32 bulan (8/11/10) dengan riwayat penyakit yang sama dan rutin meminum obat ( fenobarbital atau karbamazepin) sejak 2 tahun yang lalu. Berdasarkan pemeriksaan fisik diketahui berat badan pasien 19 kg, suhu tubuh 40.2°C. Pasien memiliki riwayat epilepsi.
Pasien masuk ke IGD dengan kejang. Pengobatan awal yang di dapat pasien di IGD adalah IVFD RL 20 gtt/menit, stesolid suppositoria pukul 20.50 WIB , dan Dumin suppositoria pukul 20.50 WIB. Dari IGD pasien dipindahkan ke ruang rawatan anak. Stesolid mengandung diazepam, dimana untuk penatalaksanaan pengobatan fase akut, diazepam merupakan obat pilihan yang diberikan secara intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena yang digunakan adalah 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg permenit dengan dosis maksimal 20 mg, bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut1. Tetapi disini pasien diberikan stesolid suppositoria untuk menangani fase akut pasien, dimana untuk diazepam yang diberikan melalui intrarektal dosis yang diberikan untuk anak dengan berat badan lebih dari 10 kg adalah 10 mg. Berat badan pasien adalah 19 kg, jadi dosis yang digunakan untuk diazepam sudah tepat. Di IGD pasien juga diberikan dumin suppositoria 250 mg dan ottopan sirup 2 cth (240 mg) yang mengandung parasetamol untuk menurunkan suhu pasien. Pemberian parasetamol bersamaan ini bertujuan untuk menurunkan suhu pasien yang sangat tinggi. Saat awal masuk suhu pasien adalah 40,2 0C dan ketika pasien dipindahkan ke ruang rawat anak suhu pasien turun menjadi 39 0C.
Setelah dipindahkan ke ruang rawat ( 9 desember 2011) terapi yang didapatkan pasien adalah IVFD 20 gtt/ menit, injeksi sibital 75 mg (i.m), paracetamol sirup 4x2 cth, amoxicillin sirup 3 x 2 cth, luminal 2 x 60 mg ( hari 1 dan 2 ), luminal 2 x 30 mg ( hari 3 dan seterusnya), dan karbamazepin 3 x 50 mg.
Tujuan terapi pada pasien epilepsi adalah mencegah timbulnya bangkitan epilepsi dengan meminimalkan efek samping yang timbul dan meningkatkan kualitas hidup.
Setelah kejang berhenti dengan pemberian diazepam, dilanjutkan dengan pemberian fenobarbital i.m langsung setelah kejang berhenti. Dosis yang digunakan untuk anak umur satu tahun ke atas adalah 75 mg. Injeksi sibital yang berisi Phenobarbital Na tidak langsung diberikan kepada pasien setelah kejang berhenti, hal ini disebabkan karena belum tersedianya obat. Ini termasuk dalam salah satu DRP yaitu pasien tidak mendapatkan obat karena pasien merupakan pasien jamkesmas dan obat ini tidak termasuk daftar obat jamkesmas, sehingga pasien harus membeli obat terlebih dahulu. Disarankan kepada untuk selanjutnya obat ini dimasukkan kedalam daftar obat jamkesmas.
Empat jam setelah kejang pasien diberikan phenobarbital untuk pemeliharaan, untuk 2 hari pertama dosis 8-10 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/ hari. Anak dengan berat badan 19 kg seharusnya mendapatkan dosis untuk hari pertama dan kedua 152-190 mg, hari berikutnya 76-95 mg. Sedangkan dosis yang diterima pasien adalah 2 x 60 mg (120 mg) untuk hari pertama dan kedua, 2 x 30 mg (60 mg) untuk hari berikutnya. Untuk penentuan dosis fenobarbital yang tepat adalah dengan melihat kadar obat dalam plasma. Karena tidak tersedianya alat, cara lain bisa dengan mentitrasi dosis yaitu dengan memberikan dosis secara bertahap dan dilihat perkembangannya (apakah efek yang dikehendaki telah tercapai dan efek samping minimal).
Karbamazepin yang merupakan obat rutin yang dikonsumsi oleh pasien masih tetap dilanjutkan dengan dosis 3 x 50 (150) mg sehari. Dosis lazim karbamazepin adalah 10-20 mg/KgBB/hari, untuk anak dengan berat badan 19 kg maka dosis yang diberikan adalah 190-380 mg per hari. Dosis sebaiknya ditentukan dengan melihat kadar plasma pasien, atau dengan mentitrasi dosis (lihat efek yang terapi yang diinginkan dan efek samping yang muncul).
Salah satu efek samping penggunaan CBZ jangka lama adalah efek hiponatrium. Pada hari kelima dirawat berat badan pasien turun satu kilogram dari 19 kg menjadi 18 kg. pada hari tersebut juga dihentikan pemberian infus, dan pasien juga mengalami buang air kecil yang sangat banyak dan juga suhu pasien yang masih tinggi. Dianjurkan pasien ini untuk diukur kadar elektrolitnya dan juga tekanan darahnya untuk melihat efek samping yang mungkin muncul pada pasien ini.
Terapi untuk epilepsinya setelah lima hari terlihat berhasil karena kejang tidak muncul lagi yaitu dengan menggunakan CBZ 3 x 50 mg dan fenobarbital 2 x 60 mg (hari I dan II setelah serangan ) dan 2 x 30 mg (hari selanjutnya). Kemungkinan terjadi efek samping berupa hiponatrium.
Parasetamol sirup diberikan pada pasien untuk mengatasi demam. Tiap 5 ml sirup paracetamol mengandung paracetamol 120 mg, dosis yang diterima oleh pasien adalah 4 x 2 cth (960 mg) sehari pakai, sementara dosis lazim paracetamol adalah 10 mg-15 mg/kgBB untuk sekali pakai, untuk pasien dengan berat badan 19 kg dosis yang diterima oleh pasien adalah 19 kg ( 10-15) mg /kgBB, yaitu 190 – 285 mg sekali pakai dan 760 mg-1140 mg untuk sehari pakai. Dosis yang diterima oleh pasien masuk dalam rentang dosis yang seharusnya. Pada rawatan hari ke-2 (9/12/11) suhu badan pasien kembali meningkat menjadi 40°C, tetapi tidak disertai kejang. Karena itu pasien diresepkan kembali agar mendapatkan Dumin suppositoria 250mg.
Pasien juga mendapatkan terapi Amoxicillin, hal ini berdasarkan kepada kemungkinan adanya infeksi pada pasien, dilihat dari tingginya suhu tubuh pasien dan berdasarkan pemeriksaan laboratorium pasien, dimana nilai leukosit pasien 11.300/mm, angka tersebut diatas nilai normal 5.000-10.000/mm. Tiap 5 ml sirup Amoxicillin mengandung amoxicillin 125 mg. Dosis yang diterima pasien sekali pakai adalah 2 cth (250 mg), sehari pakai adalah 750 mg. Sedangkan dosis amoxicillin adalah 50 mg-100mg/ kg BB/hari, untuk anak dengan berat badan 19 kg adalah 950 mg-1900 mg. Demam pasien sudah mulai turun pada hari rawatan keempat, tapi pada hari rawatan kelima demam pasien kembali naik. Hal ini kemungkinan disebabkan karena pasien tidak meminum obat parasetamol dan antibiotiknya pada siang hari, malam hari sebelumnya serta pagi hari pada hari rawatan kelima.
Hal yang perlu diperhatikan pada penggunaan antibiotic adalah kemungkinan terjadinya resisten. Berikut adalah akibat dari terjadinya resisten13
1. Morbidity
• Penyakit pasien menjadi lebih parah dan lama
• Lama pasien dirawat menjadi lebih lama
• Antimikroba alternative bisa menjadi lebih toksik
• Residential placement menjadi sulit
2. Mortality
3. Biaya
• antimikroba baru yang potensial yang harus digunakan bisa lebih mahal
• meperpanjang lama tinggal di rumah sakit
• menghabiskan waktu untuk perawatan

Pada hari ketiga dirawat pasien mengeluhkan adanya diare dengan frekuensi 3 kali. Jika diare masih terjadi terapi amoksisilin dihentikan dan diganti dengan kotrimoksazol 2 x 2 cth. Tetapi diare pasien berhenti dan kotrimoksazol tidak jadi diberikan. Pada hari rawatan kelima pasien mengalami diare berdarah. Dilakukan pemeriksaan terhadap feses dan darah pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer,Arief.2000.Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga.Jakarta: Media Aesculapius
2. Bauer, Larry. Clinical pharmacokinetics handbook.
3. Danis, difa.Kamus Istilah kedokteran. Gitamedia Press
4. Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta . Erlangga
5. Nelson.2010. Esensi Pediatri edisi 4. Penerbit buku kedokteran
6. Anonim. 2009. Martindale. Mc Graw Hill
7. Anonym. 2011. MIMS.
8. Anonim. 2003. Farmakologi dan terapi. Jakarta. Bagian farmakologi fakultas kedokteran universitas Indonesia
9. Well, Barbara; Dipiro, Josep t; Schwinghammer, T; Hammilton, C.2007.Pharmacotherapy at pathophysiology approach. Mc Graw Hill
10. Sutedjo.2006. Buku saku mengenal penyakit melalui hasil pemeriksaan laboratorium. amara books.
11. Tejani, S dan Sanoski, C.2009. Davi’s Pocket clinical drug reference. Davis Company.
12. Scruggs, Karen dan. Johnson, Michael T.2004. Pediatric Treatment Guidelines, New AAP Guidelines.www.ccspublishing.com
13. Wiffen, P; Mitchell, M; Snelling, M; Stoner,N.2007. Oxford Handbook of clinical pharmachy. Oxford University Press.
14. Anonym. 2009. BNF for Children. bnf.org

0 komentar:

 
Copyright 2009 NH2 PHARMA