BAB I
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penurunan sistem saraf utama secara tiba-tiba yang berlangsung selama 24 jam yang berasal dari pembuluh darah. Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di Amerika dan penyebab kematian kedua di dunia. Stroke terjadi akibat terhentinya aliran darah didalam otak. Terhentinya aliran darah otak yang tidak begitu lama akan menyebabkan gangguan suplai oksigen dan nutrien lainnya kebagian otak yang dialiri oleh
pembuluh darah yang mengalami gangguan itu. Keadaan ini akan menyebabkan kematian neuron, dan akan terjadi gejala sesuai dengan bagian otak yang mengalami gangguan1.
Stroke bisa dikelompokkan menjadi stroke iskemik (88% dari semua kejadian stroke) dan stroke hemoragik (12% dari semua kejadian stroke). Hemoragik stroke terjadi karena pendarahan dalam otak dan bagian lain dalam sentral nervus system dan termasuk pendarahan pada subarachinoid, intraserebal dan subdural hematoma. Subarachinoid Haemorrhage (SAH) terjadinya pendarahan tiba-tiba antara lapisan dalam dan lapisan tengah meninges, paling sering disebabkan oleh trauma atau rupture dari cerebral aneurism atau arteriovenous malformation (AVM)2. Di dunia menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit seperti serebrovaskular seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia1.
Untuk penatalaksanaan terapi pada strok hemoragik bisa melalui pembedahan untuk lokasi perdarahan yang dekat ke permukaan otak, terapi suportif untuk menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi menggunakan mannitol, serta terapi untuk mengatasi perdarahan menggunakan vitamin K, plasma beku, protamin, dan asam traneksamat3.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Pasien wanita berumur 42 tahun masuk IGD pada tanggal 10 November 2011 dan dirawat di bangsal Neurologi
Anamnesa:
• Keluhan utama : anggota gerak kanan terasa berat sejak 5 hari yang lalu yaitu pada jam 2 dini hari setelah bangun tidur
• Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan anggota gerak kanan terasa berat, bicara pelo, sakit kepala (+), menelan (+), BAB dan BAK tidak terkontrol, mual (+) dan muntah dua kali dalam perjalanan.
• Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi sejak setahun yang lalu, hipertensi tidak terkontrol
Riwayat penyakit Diabetes Mellitus tidak diketahui
Riwayat penyakit Jantung tidak diketahui
• Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang
Vital sign
Tekanan darah : 220/130 mmHg
Laju pernafasan : 22 kali/menit
Denyut nadi : 76 kali/menit
Status neurologis : CM tidak kooperatif
GCS: E4 M6 V afasia global
• Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah (10 November 2011) :
Nilai Normal
Hemoglobin = 10,9 g/dl N 12-14 g/dl
Leukosit = 9.300 N 5.000 – 10.000 mm
Trombosit = 569.000 N 200.000 – 400.000
Hematokrit = 34,6 N 37- 47 vol %
Gula darah = 104 N 100 mg %
Ureum = 65 N 20 – 40 mg %
Kreatinin = 2,3 N 0,6 -1,1 mg%
Na = 139 mmol/L N 136 -145 mmol/L
K = 3,5 mmol/L N 3,5 – 5,1 mmol/L
Cl = 107 mmol/L N 97 – 111 mmol/L
Diagnosa : berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien dicurigai suspect Subarachnoid Haemorrhage (SAH)
Terapi/tindakan awal di IGD
• O2 3 liter
• IVFD RL
• Injeksi Lancolin 2 x 500 mg
• Captopril 2 x 25 mg
• Neurodex 1 x 1
Osmolalitas : 298,78 mOsm/ KgBB
BAB III
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal 10 November 2011
Pasien dicurigai sebagai suspect subarachnoid haemoragic onset hari pertama sehingga disarankan melakukan CT Scan. Pasien mendapatkan terapi:
• injeksi Cercul 2 x 250mg
• theravask 1 x 10mg
• manitol 20% 300 cc + Lasix 1 ampul
• kapsul campur I 3 x 1
• Captopril 3 x 25 Tapping 4-3-2-1 + Lasix ½ ampul
• injeksi Ranitidin 2 x 1 iv
• Bicarbonas Natrium 3 x 2
Pada pukul 19.00 dilakukan pemeriksaan kadar elektrolit pasien guna menghitung osmolaritas. Tekanan darah pasien pada awal masuk RSSN adalah 220/130 mmHg.
Kesadaran E4 M6 V afasia
Pemeriksaan darah Nilai Normal
Hemoglobin = 10,9 g/dl 12-14 g/dl
Leukosit = 9.300 5.000 – 10.000 mm
Trombosit = 569.000 200.000 – 400.000
Hematokrit = 34,6 37- 47 vol %
Gula darah = 104 100 mg %
Ureum = 65 20 – 40 mg %
Kreatinin = 2,3 0,6 -1,1 mg%
Na = 139 mmol/L 136 -145 mmol/L
K = 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
Cl = 107 mmol/L 97 – 111 mmol/L
Tanggal 11 November 2011
Pasien mendapatkan terapi tambahan yaitu brainact®, terapi yang lain dilanjutkan. Pasien disarankan untuk cek kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal pasien. Tekanan darah pasien 160/100 mmHg . laju pernafasan 20x, denyut nadi 80x, suhu tubuh 37,3 0C
• Pemeriksaan darah :
Nilai Normal
Gula darah nuchter = 87 mg % 75 - 115 mg %
Gula darah 2 jam PP = 92 mg % < 150 mg %
Asam urat = 5,2 mg ( 3-6 mg)
Total kolesterol = 288 mg % < 220 mg %
HDL kolesterol = 31 mg % > 35 mg %
LDL kolesterol = 227,8 mg % <130 br="" mg="">Trigliserida = 146 mg % < 200 mg %
Tanggal 12/11/11
Berdasarkan konsultasi dengan dokter penyakit dalam, Pasien dicurigai menderita Subarachnoid Hemmorhagik dan gangguan ginjal. Terapi yang diberikan:
• Terapi dengan oksigen sebanyak 3 liter
• IVFD RL setiap 12 jam
• Lacolin 2 x 500 mg
• Captopril 2 x 25 mg
• Neorodex 1 x 1
Terapi manitol dilanjutkan. Tekanan darah pasien 150/100 mmHg.
Pemeriksaan darah :
Nilai Normal
Ureum = 90 mg % 20-40 mg%
Creatinin = 3,2 0,6 – 1,1
Tanggal 14 November 2011
Berdasarkan hasil cek ureum dan kreatinin, captopril di tunda dan cek creatinin, pasien dicurigai menderita ARF (Acute Renal Failure). Pasien disarankan cek ureum, kreatinin dan darah lengkap serta cek OT/PT. Pasien juga disarankan untuk melakukan mobilisasi minimal setengah duduk. Pasien diberikan terapi tambahan untuk menurunkan kolesterol yaitu simvastatin. Terapi yang lain dilanjutkan dan terapi captopril dihentikan. Tekanan darah pasien 140/90 mmHg.
Nilai Normal
Ureum = 93 mg % 20-40 mg%
Creatinin = 3 mg% 0,6 – 1,1
DISKUSI
Pasien dengan inisial Ny. R (42 tahun) pada tanggal 10 November 2011 masuk IGD pukul 12.05 WIB dan dirawat di Bangsal Neurologi RSSN dengan keluhan utama anggota gerak sebelah kanan berat digerak-gerakkan sejak 5 hari yang lalu. Keluhan lainnya bicara pelo, sakit kepala (+), menelan (+), BAB dan BAK tidak terkontrol, mual (+) dan muntah dua kali dalam perjalanan. Pasien didiagnosa subarachnoid hemoragik dan ARF (Acute Renal Failure).
Faktor resiko strok pada pasien ini antara lain adalah karena riwayat penyakit hipertensi yang telah diderita pasien selama setahun yang lalu. Tekanan darah pasien tidak terkontrol dengan baik. Peningkatan resiko stroke terjadi seiring dengan peningkatan tekanan darah, diperkirakan resiko strok meningkat 1.6 kali setiap peningkatan 10 mmHg tekanan darah sistol dan sekitar 50% kejadian strok dapat dicegah dengan mengendalikan tekanan darah15. Faktor resiko lain adalah dislipidemia, dimana kadar LDL kolesterol pasien mencapai 227.8 mg% dan total kolesterol pasien mencapai 288 mg%. Obesitas merupakan faktor resiko lain yang bisa menyebabkan stroke. Jenis kelamin wanita juga merupakan faktor resiko terjadinya stroke15.
Strok hemoregik dapat dibagi dua yaitu SAH dan ICH. ICH terjadi pendarahan langsung ke jaringan otak atau disebut juga sebagai pendarahan parenkim otak15. SAH merupakan pendarahan yang terjadi secara tiba-tiba antara lapisan dalam dan lapisan tengah meninges (daerah sub arachnoid), paling sering disebabkan oleh trauma dan rupture dari serebral aneurisma2. Pendarahan yang terjadi akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK ini akan menyebabkan iskemia global karena penekanan pembuluh darah di seluruh otak. Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik. Oleh karena itu TIK harus diturunkan untuk mencegah kematian neuron. Langkah-langkah yang dilakukan untuk menurunkan tekanan inrakranial dibagi kepada dua langkah yaitu langkah umum dan langkah khusus. Adapun langkah umum antara lain: Oksigenasi yang memadai dan pencegahan hiperkapnea, menaikkan posisi kepala, pencegahan obstruksi vena, batuk dan ketegangan, mempertahankan CPP sekitar 70 mmHg dan melakukan monitoring invasif dan terapi mengarah pada tujuan. Sedangkan langkah khusus yang dilakukan untuk menurunkan TIK adalah Manitol dan diuretik lainnya, Sedasi, Langkah serebroprotektif, Hipotermia dan pencegahan pireksia, Steroid, Drainase CSF, dan Pengendalian bangkitan.
Pada pasien ini, untuk menurunkan tekanan intrakranialnya maka diberikan terapi diuretik. Manitol merupakan antidiuretik yang paling sering digunakan. Gliserol, sorbitol, dan glukosa hipertonik atau larutan NaCl juga bisa diberikan. Syarat pasien yang bisa mendapat terapi manitol adalah memiliki nilai osmolalitas yang kecil dari 300-320 mOsm, tetapi di RSSN nilai yang digunakan adalah 300 mOsm. Adapaun cara perhitungan osmolalitas adalah:
Osmolalitas darah = 2 Na + GDS/18 + Ureum/6
= 2 (139 ) + 104/18 + 65/6
= 278 + 5,78 + 15
= 298, 78 mOsm ( < 300 mOsm)
Karena nilai osmolalitas pasien ini lebih kecil dari 300 mOsm maka pasien ini memenuhi syarat untuk diberikan manitol.
Manitol merupakan agen osmotik, yang digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan urin pada pasien gagal ginjal akut. Saat diberikan secara parenteral, manitol meningkatkan tekanan osmosis plasma sehingga cairan keluar dari jaringan tubuh dan menghasilkan diuretik osmosis. Manitol tidak boleh diberikan pada pasien dengan pendarahan intrakranial dan juga harus dihindari pada pasien yang dehidrasi. Manitol menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan aliran darah dengan efek osmotik dan dengan menurunkan viskositas darah. Pasien yang diberikan manitol harus diperhatikan tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit. Untuk itu, keseimbangan cairan dan elektrolit pasien harus selalu dicek karena resiko hiperosmolaritas dan pergeseran cairan yang cepat.ritas seharusnya dipertahankan antara 300-310 mOsm 5,15.
Manitol tidak boleh diberikan secara IM atau SC. Dosis yang diberikan untuk menurunkan TIK adalah 1,5-3 g/kg lebih dari 30-60 menit dalam larutan 20%. Onsetnya akan terjadi dalam 15 menit, puncaknya 60-90 menit, dan durasi kerjanya 3-8 jam setelah infus di stop16. Dosis IV sebesar 1 dan 2g/kgBB meningkatkan osmolalitas serum sebesar 11 dan 32 mOsm/kg, menurunkan Na serum 8,7 dan 20,7 mEq/L, dan menurunkan Hb 2,2 dan 2,5 g/dL. Manitol dieliminasikan hampir tidak berubah dalam urin.
Pasien ini diberikan mannitol 20%, secara tapering off. Tujuan pemberian tapering off adalah untuk menghindari terjadinya pergeseran cairan secara cepat yang bisa menyebabkan udem pulmonary dan CHF. Efek samping pada pemberian dosis besar adalah bisa menyebabkan terjadinya ARF terutama pada pasien dengan gangguan ginjal16. Untuk hari pertama mannitol 20% diberikan 4x125 ml, hari kedua 3 x 125 ml, hari ketiga 2x 125 ml, hari ke empat 1 x125 mL. dosis yang diberikan pada pasien adalah 125 ml x 20 % = 25 g. berat badan pasien adalah 78 kg, jadi dosis yang diberikan untuk 1 kali pakai adalah 0.32 g/kg dan dosis yang diberikan untuk hari pertama adalah 4 x 0,32 g/kg = 1,28 g/kg, pada hari kedua dosis yang diberikan adalah 3 x0,32 g/kg = 0,96 g/kg, pada hari ketiga dosis yang diberikan adalah 2 x 0.32 g/kg = 0,64 g/kg dan pada hari ke 4 dosis yang diberikan adalah 0,32 g/kg. disini terlihat bahwa dosis yang diberikan perharinya tidak melebihi dosis yang dianjurkan yaitu 1.5-3g/kg.
Pemberian Lasix® (Furosemide) dapat digunakan untuk memberikan diuresis cepat dan berlanjut dengan menurunkan kenaikan intrakranial. Lasix mengandung furosemid yang bekerja sebagai diuretik kuat. Salah satu efek samping furosemid adalah ketidakseimbangan elektrolit maka pasien di anjurkan untuk mengukur kadar elektrolitnya. Kadar elektrolit pasien diukur tanggal 10/11/11, dan hasilnya tidak ada gangguan terhadap kadar Na, K dan Cl. Pada tanggal 10/11/11 juga dilakukan pengukuran ureum dan kreatinin pasien, dimana kadar ureum dan kreatininnya tinggi. Ini mengindikasikan pasien mengalami gangguan terhadap ginjalnya. Untuk memastikannya dilakukan konsul kepada dokter penyakit dalam dan pada tanggal 14 November 2011 pasien juga didiagnosa menderita ARF (Acute Renal Failure). T1/2 furosemid pada pasien dengan gangguan ginjal akan diperpanjang dari biasanya yaitu lebih dari 2 jam (clearence furosemid terganggu pada pasien dengan gangguan ginjal). Penggunaan furosemid juga akan menghambat eksresi asam urat. Pasien di anjurkan untuk mengukur kadar asam uratnya. Pada tanggal 11/11/11 kadar asam urat pasien di ukur dan nilainya masih normal. Ikatan protein furosemid juga tinggi yaitu mencapai 99%, pada pasien dengan gangguan ginjal dan hati, furosemid yang tidak terikat dengan protein akan meningkat (furosemid bebas), sehingga efeknya juga akan meningkat.
Pemberian furosemid secara injeksi harus disesuaikan dengan larutan pembawa dan cara pemberiannya. Larutan untuk injeksi furosemid disiapkan dengan bantuan NaOH yang menghasilkan larutan dengan pH 8-9.3. Larutan furosemid bersifat basa dan tidak boleh dicampurkan dengan larutan injeksi glukosa dan larutan asam6,8. Furosemid lebih kompatibel diberikan dengan NaCl 0.9%, lebih disukai dengan RL 9. Furosemid juga tidak kompatibel dengan larutan diltiazem HCl, Labetolol HCL, midazolam HCl, milrinone lactate, nicardipin HCl dan veronicum bromide. Inkompatibel juga dilaporkan pada parenteral nutrient solution6,8. Laju pemberian furosemid juga harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya efek ototoksik, dimana laju injeksi tidak boleh lebih dari 4 mg/ menit.tetapi BNF mengatakan bahwa dosis tunggal furosemid sampai 80 mg bisa diberikan dengan cepat 6.
Salah satu efek samping furosemid adalah gangguan elektrolit yaitu bisa menyebabkan hipokalemia. Perlu dilakukan pemantau terhadap gejala hipokalemia. Adapun gejala hipokalemia antara lain lelah atau tidak enak badan, kelemahan otot termasuk otot nafas, menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual, muntah, hipotensi postural, disritmia, perubahan pada EKG (gelombang T yang lebar dan mendatar, kadang-kadang terbalik, depresi segmen T, gelombang U yang menonjol), poliuria, dan noktiuria. Untuk mengantisipasinya maka pasien dianjurkan untuk meningkatkan asupan melalui makanan yang kaya akan kalium atau penambahan garam kalium. Makanan yang kaya kalium adalah buah-buahan (terutama pisang, kismis dan jeruk), jus buah, daging, susu, tomat segar dan kentang17.
Mulai dari tanggal 10/11/11 pasien juga diberikan Na bikarbonat 3x2. Penggunaan Na bikarbonat disini adalah untuk membasakan urin, sehingga asam urat tidak tertahan, dimana metabolit dari furosemid berbentuk asam, sehingga akan mempengaruhi eksresi asam urat seperti yang telah disebutkan di atas tadi. Dengan penambahan basa maka asam urat akan larut dan bisa dieksresikan.
Pasien ini juga diberikan neurotonik yaitu citicolin, dimana citicoline bekerja dengan meningkatkan aliran darah dan oksigen kedalam otak. Disini lebih dipilih citicolin dibandingkan piracetam karena piracetam lebih cendrung digunakan utuk pasien dimensia, dan juga piracetam memiliki resiko yang berbahaya yaitu bisa menyebabkan kematian pada strok akut.
Pasien dengan TIK akan mengalami sakit kepala berat, hal ini sesuai dengan keluhan pasien saat pertama masuk Rumah sakit. Untuk mengatasi ini pasien diberi Cap cam I yang mengandung parasetamol 300 mg, amitriptilin 2,5 mg, dan tramadol 20 mg. Dengan menurunkan TIK pasien sakit kepala pasien sudah bisa terobati. Paisen juga diberikan mannitol dan furosemid untuk mengurangi TIK. Jika mnnitol ini sudah bekerja dan TIK turun, maka nyeri yang disebabkan oleh TIK akan hilang dan cap cam tidak diperlukan lagi.
Parasetamol merupakan derivat para aminofenol yang memiliki sifat analgetik dan antipiretik serta antiinflamasi ringan. Parasetamol biasanya diberikan secara oral atau suppositoria untuk nyeri sedang dan ringan dan untuk demam.. Parasetamol diserap langsung dari gastrointestinal dengan konsentrasi puncak terjadi pada 10-60 menit setelah penggunaan oral. Parasetamol didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh. T1/2 parasetamol bervariasi mulai dari 1-3 jam. Parasetamol terutama di metabolism di hati dan dieksresikan melalui urin dalam bentuk terkonyugasi dengan glukorunida dan sulfat. Kurang dari 5% parasetamol dieksresikan dalam bentuk yang tidak berubah. Sejumlah kecil metabolit hidroksilat (N-acetyl p benzoquinoneimine) biasanya diproduksi dalam jumlah yang kecil oleh isoenzim P450 (terutama CYP2EI dan CYP3A4) di hati dan ginjal. Untuk detoksifikasinya dikonyugasi dengan glutation tetapi akan terakumulasi setelah terjadinya overdosis dan menyebabkan kerusakan jaringan. Dosis umum yang digunakan adalah 500 sampai 1000 gram setiap 4 sampai 6 jam, maksimum 4 gram perhari. Pada kapsul campur dosis yang diberikan adalah 300 mg. jika dihitung konsentrasi plasmanya dengan menggunakan rumus dosis dan volume distribusi maka konsentrasi plasmanya kurang dari yang seharusnya. Dimana serum levelnya adalah 10-20 mg/L dan Volume distribusinya 0.95 ± 0,12 L/kg. berat badan pasien 80 kg. volume distribusinya untuk pasien ini adalah 0,95 x 80 kg = 760 L, maka konsentrasi plasmanya adalah 300 mg/760 L= 0,4 mg/L. kalau dilihat dari nilai hitungnya konsentrasi plasmanya tidak sesuai dengan yang seharusnya yaitu 10-20 mg/L.
Tramadol merupakan analgetik opioid dan juga memiliki aktivitas nonadrenergik dan serotonergik yang menyebabkan aktivitas analgetiknya, tramadol biasanya digunakan untuk nyeri sedang dan berat. Tramadol bekerja di sentral yang memiliki susunan kimia yang mirip dengan derivate opioid. Bentuk reaksinya berupa keterikatan induk dan metabolit M1 ke reseptor-reseptor opioid μ dan secara lemah menghambat pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin. Tramadol menghambat aktivitas monoaminergik spinal sehingga dapat mengurangi rasa nyeri. Tramadol diberikan secara oral, intravena atau suppositoria. Dosis oral yang biasa digunakan adalah 50- 100 mg setiap 4 sampai 6 jam. Tramadol HCl juga bisa diberikan dalam bentuk modified release satu atau dua kali sehari. Total dosis harian tidak boleh lebih dari 400 mg. pada pasien dengan creatinin clearen kurang dari 30ml/menit perlu ditingkatkan interval dosisnya. Tramadol diabsorbsi setelah pemberian oral. Bioavailabilitas oralnya adalah 70-75% setelah pemberian oral dan 100% setelah pemberian injeksi intramuscular. Ikatan protein plasma adalah 20%. Tramadol dimetabolisme dengan N dan O-demetilasi melalui CYP3A4 dan CYP2D6 dan glukorinidasi atau sulfas di hati. Efek samping yang sering muncul pada dosis normal adalah mual, muntah konstipasi, rasa mengantuk, kebingunangan, kekacauan, dapat pula terjadi spasme uretra atau saluran empedu, antidiuretik. Dosis tramadol yang diberikan yaitu 20 mg, dimana dosis yang diberikan jauh dari dosis umum yang seharunsnya diberikan yaitu 50 mg. Pemberian tramadol harus hati-hati pada pasien dengan trauma kepala, peningkatan TIK, gangguan fungsi ginjal dan hati yang beratatau hipersekresi bronkus karena dapat meningkatkan resiko kejang atau syok.
Amitriptilin merupakan antidepresan trisiklik yang dikembangkan dari senyawa fenotiazin, bekerja dengan menghambat reuptake neuron di CNS dan beberapa menghambat serotonin. Amitriptilin juga efektif untuk menangani sakit kepala. Terutama berfungsi pada sakit kepala yang disertai dengan depresi. Untuk dosis awal BNF menyarankan 30 mg per hari. Dosis yang diberikan pada pasien ini adalah 2,5 mg, dimana ini jauh dari initial dose yang disarankan BNF.
Pemberian cap cam ini bertujuan untuk menghilangkan sakit, sakit ini disebabkan oleh peningkatan TIK. Jika mannitol sudah bekerja, TIK akan turun dan nyeri kemungkinan akan hilang, oleh karena pemberian cap cam sebaiknya tidak diberikan karena hanya akan menambah efek samping obat, dan juga dosis yang digunakan untuk masing-masing obat dibawah dosis minimal.
Untuk menurunkan tekanan darahnya pada tanggal 10/11/11 pasien diberi terapi Captopril 3 x 25 mg, amlodipin 1x10 mg, dan lasix (selain untuk menurunkan TIK juga berfungsi sebagai penurun tekanan darah dengan sifat diuretiknya) . Alasan utama menurunkan tekanan darah pada stroke pendarahan adalah untuk mencegah perluasan perdarahan. Penurunan tekanan darah yang dilakukan harus secara bertahap. Tekanan darah pasien yang tinggi yaitu 220/130 untuk penanganannya butuh beberapa kombinasi antihipertensi. Pada pasien ini digunakan kombinasi diuretik (Lasix®/ Furosemid), Ca chanel Bloker (Theravask®/ amlodipin), dan inhibitor ACE (Captopril).
Captopril merupakan obat antihipertensi yang bekerja dengan menghambat kerja enzim angistensin converting enzyme yang bekerja merubah angiostensin I menjadi angiostensin II. Dosis awal (10/11/11) yang diberikan adalah 2x 25 mg. Kemudian dosis ditingkatkan menjadi 3 x 25 mg (12/11/11). Captopril diabsorbsi sebanyak 60-70% dari saluran GI dan konsentrasi puncaknya dicapai dalam waktu satu jam. Absorbsinya berkurang dengan adanya makanan, bioavailabilitas dan konsentrasi puncak plasmanya berkurang 25-55% jika diberikan bersama makanan dalam penelitian dosis tunggal5,6.maka dianjurkan pasien untuk memakan obat pada saat perut kosong yaitu satu jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Ikatan protein plasma captopril adalah 30%. Captopril dieksresikan melalui urin dalam jumlah besar yaitu 45-50% dalam bentuk tidak berubah, disulfide dan metabolit yang lain. T1/2 eliminasi captopril adalah 2-3 jam, tetapi pada pasien dengan gangguan ginjal eliminasi lebih lama. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan gangguan ginjal kronik ditemukan bahwa konsentrasi puncak captopril adalah 2.5 kali lebih besar dan konsentrasi puncak disulfide 4 kali lebih besar jika dibandingkan dengan pasien yang memiliki fungsi ginjal normal 5,7. Dosis captopril yang diberikan juga harus disesuaikan pada pasien dengan gangguan ginjal. Dimana dosis disesuaikan berdasarkan creatinin clearance pasien dengan menggunakan persamaan cockroft dan Gault. Adapun persamaannya adalah:
Penyesuaian dosisnya adalah sebagai berikut 6:
1. CrCest 21-40 mL/menit/1.73 m2 initial dosis 25 mg dan dosis maksimum per hari 100 mg.
2. CrCest 10-20 mL per menit per 1.73 m2 initial dose 12.5 mg dan dosis maksimum 75 mg.
3. CrCest kurang dari 10 mL per menit per 1.73 m2 initial dose 6.25 mg dan dosis maksimum 37.5 mg.
Penyesuaian dosis Captopril pada pasien ini yaitu,
CrClest = 0,85 (140 – umur) BW
72 . Scr
= 0,85 (140 – 42) . 80
72 . 3
= 30,4 mL/menit/1.73 m2
Jadi penyesuaian dosis pada pasien ini adalah 25 mg untuk initial dose dan dosis maksimum per hari 100 mg. pasien ini menerima captopril 2 x 25 mg pada hari pertama dan dinaikkan menjadi 3 x25 mg pada hari kedua dan ketiga dan pada hari ketiga captopril dihentikan karena pasien diketahui kadar kreatinin dan ureum pasien yang tinggi.
Obat antihipertensi lain yang diberikan adalah amlodipin, yang bekerja dengan menghambat chanel Calsium. Amlodipin di absorbsi dengan baik setelah pemberian oral dengan konsentrasi puncak terjadi setelah 6-12 jam. Bioavailabilitasnya beragam tetapi bisanya 60-65%. Amlodipin terikat dengan protein plasma sebesar 97.5%. T1/2 eliminasi akhir diperlama sampai 35-50 jam dan CSS (konsentrasi steady state) tidak tercapai sampai setelah digunakan 7-8 hari. Amlodipin di metabolisme di hati dan dieksresikan di urin sebesar 10% dari dosis dalam bentuk yang tidak berubah6. Untuk pengobatan hipertensi dosis awal yang digunakan adalah 5 mg satu kali sehari dan dapat ditingkatkan jika perlu sampai 10 mg per hari. Initial dose yang lebih rendah digunakan pada pasien usia lanjut. Pada pasien ini dosis amlodipin yang digunakan adalah 10 mg. pasien sebelumnya juga telah pernah menerima pengobatan hipertensi, tetapi pasien tidak tau apa obat yang biasa digunakannya. Kemungkinan pasien pernah menggunakan amlodipin. karena tekanan darah pasien yang sangat tinggi dan kemungkinan pernah menggunakan obat ini sebelumnya maka pemberian amlodipin 10 mg tidak bermasalah.
Obat hipertensi captopril, dan amlodipin diberikan sampai tanggal 14/11/11, terlihat penurunan tekanan darah yang sangat baik yang dimana tekanan darah pasien turun secara bertahap yaitu mulai dari tanggal 220/130 (tanggal 10/11/11), 160/100 (11/11/11), 150/100 (12/11/11), 140/90 (14/11/11). Pada tanggal 14/11/11 penggunaan captopril dihentikan, untuk penanganan hipertensinya pasien hanya diberi amlodipin dan furosemid (furosemid diberikan bersama manitol). Malam harinya tekanan darah pasien meningkat tinggi lebih dari 200/100, dan pasien demam dan gelisah. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh penghentian kaptopril secara tiba-tiba.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium pasien juga diketahui memiliki kadar kolesterol total dan LDL yang tinggi, serta HDL yang rendah. Untuk terapi kolesterol diberikan simvastatin. Simvastatin mengurangi kadar kolesterol dalam darah dengan menghambat enzim HMG CoA. Simvastatin efektif dalam mengurangi kadar kolesterol total dan LDL (26-47%)13, meningkatkan kadar HDL(8-16%)14, menurunkan trigliserida (12-34%) dan menurunkan kolesterol total (19-36%). Meskipun begitu, pasien dengan gangguan ginjal yang parah dapat meningkatkan resiko miopati dan rhabdomiolisis sehingga dosis yang lebih rendah diberikan pada pasien ini. Simvastatin tidak dieksresikan secara signifikan melalui ginjal, tetapi untuk pasien dengan gangguan ginjal yang parah direkomendasikan diberikan dengan dosis awal 5 mg 1 x sehari dan dosis diatas 10 mg harus dengan perhatikan5. Simvastatin diberikan pada malam hari. Pada pasien ini simvastatin yang diberikan adalah 1x 20 mg, perlu dipertimbangkan dosis yang diberikan pada pasien ini jika menderita gangguan ginjal berat.
Pasien mendapat pengobatan ranitidine, yang bekerja dengan menghambat secara kompetitif reseptor hisatamin H2, khususnya pada sel parietal lambung, untuk mengurangi sekresi asam lambung. Pasien SAH akan mengalami sakit kepala karena TIK, dimana nyeri akan meransangan system kolinergik sehingga meningkatkan kadar asam lambung. Untuk menghindari ini maka diberikan ranitidine.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonym. Pedoman diagnosis dan terapi bagian ilmu penyakit syaraf RS.Dr. M.djamil, Padang
2. Chislom-Burn, Marie; Wells, B; Schwinghammer, T; Malone,P; Kollesar J, Rotschaffer,J; Dipiro, J. 2008. Pharmacotherapy Principle & Practices. Mc Graw Hill Medical
3. Ikawati, Zullies. 2009. Stroke. Diakses pada tanggal 24 maret 2011 dari http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/stroke.pdf.
4. Dipiro.2006. Pharmacotherapy handbook edisi 6. Mc Graw Hill
5. Martindale. (2007). The Complete Drugs Reference. Ed. 36. London, Chicago: Pharmaceutical Press.
6. Muller HM, et al. the influence of food intake on pharmacodynamic and plasma concentratiom of captopril. J Hypertens 1985; 3 (suppl2): S135-S136
7. Drummer OH, et al. the pharmacokinetics of captopril and captopril disulfide conjugates in uraemic patients compared with normal renal function. Eur J Clin Pharmacol 1987; 32: 267-71
8. Trissel LA, et al. compatibility of parenteral nutrient solutions with selected drug during simulated Y-site administration. AmJ Helath-Syst Pharm 1997; 54: 1295-1300
9. Anonym. 2009. Pedoman pencampuran obat suntik. Direktorat binafarmasi komunitas dan klinik, ditjen binfar dan alkes, depkes RI
10. Tatro, D.S. 2003. A to Z Drug Facts. Books@Ovid: Facts and Comparisons
11. Depkes RI. 2009. Pelayanan Informasi Obat. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.
12. Anonim. 2009. MIMS Petunjuk Konsultasi. PT. Bhuana Ilmu Populer: Jakarta.
13. Neal,M.J. 2005. At a Glance Farmakologi Medis. Edisi ke-5. Jakarta : Erlangga.
14. Crouse, J.R., Kastelein, J., Isaacsohn, J., et al. A large, 36 week study of the HDL-C raising effects and safety of simvastatin versus atorvastatin. Atherosclerosis, 2000, 151:8-9.
15. Gofir, Abdul. 2009. Manajemen Stroke.Pustaka Cendekia Press
16. Anderson, P et al.2002. handbook of clinical drug data edisi 10. Mc Graw Hill
17. Price, S. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit Vol 1 edisi 6. Penerbit buku kedokteran
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penurunan sistem saraf utama secara tiba-tiba yang berlangsung selama 24 jam yang berasal dari pembuluh darah. Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di Amerika dan penyebab kematian kedua di dunia. Stroke terjadi akibat terhentinya aliran darah didalam otak. Terhentinya aliran darah otak yang tidak begitu lama akan menyebabkan gangguan suplai oksigen dan nutrien lainnya kebagian otak yang dialiri oleh
pembuluh darah yang mengalami gangguan itu. Keadaan ini akan menyebabkan kematian neuron, dan akan terjadi gejala sesuai dengan bagian otak yang mengalami gangguan1.
Stroke bisa dikelompokkan menjadi stroke iskemik (88% dari semua kejadian stroke) dan stroke hemoragik (12% dari semua kejadian stroke). Hemoragik stroke terjadi karena pendarahan dalam otak dan bagian lain dalam sentral nervus system dan termasuk pendarahan pada subarachinoid, intraserebal dan subdural hematoma. Subarachinoid Haemorrhage (SAH) terjadinya pendarahan tiba-tiba antara lapisan dalam dan lapisan tengah meninges, paling sering disebabkan oleh trauma atau rupture dari cerebral aneurism atau arteriovenous malformation (AVM)2. Di dunia menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit seperti serebrovaskular seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia1.
Untuk penatalaksanaan terapi pada strok hemoragik bisa melalui pembedahan untuk lokasi perdarahan yang dekat ke permukaan otak, terapi suportif untuk menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi menggunakan mannitol, serta terapi untuk mengatasi perdarahan menggunakan vitamin K, plasma beku, protamin, dan asam traneksamat3.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Pasien wanita berumur 42 tahun masuk IGD pada tanggal 10 November 2011 dan dirawat di bangsal Neurologi
Anamnesa:
• Keluhan utama : anggota gerak kanan terasa berat sejak 5 hari yang lalu yaitu pada jam 2 dini hari setelah bangun tidur
• Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan anggota gerak kanan terasa berat, bicara pelo, sakit kepala (+), menelan (+), BAB dan BAK tidak terkontrol, mual (+) dan muntah dua kali dalam perjalanan.
• Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi sejak setahun yang lalu, hipertensi tidak terkontrol
Riwayat penyakit Diabetes Mellitus tidak diketahui
Riwayat penyakit Jantung tidak diketahui
• Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang
Vital sign
Tekanan darah : 220/130 mmHg
Laju pernafasan : 22 kali/menit
Denyut nadi : 76 kali/menit
Status neurologis : CM tidak kooperatif
GCS: E4 M6 V afasia global
• Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah (10 November 2011) :
Nilai Normal
Hemoglobin = 10,9 g/dl N 12-14 g/dl
Leukosit = 9.300 N 5.000 – 10.000 mm
Trombosit = 569.000 N 200.000 – 400.000
Hematokrit = 34,6 N 37- 47 vol %
Gula darah = 104 N 100 mg %
Ureum = 65 N 20 – 40 mg %
Kreatinin = 2,3 N 0,6 -1,1 mg%
Na = 139 mmol/L N 136 -145 mmol/L
K = 3,5 mmol/L N 3,5 – 5,1 mmol/L
Cl = 107 mmol/L N 97 – 111 mmol/L
Diagnosa : berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien dicurigai suspect Subarachnoid Haemorrhage (SAH)
Terapi/tindakan awal di IGD
• O2 3 liter
• IVFD RL
• Injeksi Lancolin 2 x 500 mg
• Captopril 2 x 25 mg
• Neurodex 1 x 1
Osmolalitas : 298,78 mOsm/ KgBB
BAB III
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal 10 November 2011
Pasien dicurigai sebagai suspect subarachnoid haemoragic onset hari pertama sehingga disarankan melakukan CT Scan. Pasien mendapatkan terapi:
• injeksi Cercul 2 x 250mg
• theravask 1 x 10mg
• manitol 20% 300 cc + Lasix 1 ampul
• kapsul campur I 3 x 1
• Captopril 3 x 25 Tapping 4-3-2-1 + Lasix ½ ampul
• injeksi Ranitidin 2 x 1 iv
• Bicarbonas Natrium 3 x 2
Pada pukul 19.00 dilakukan pemeriksaan kadar elektrolit pasien guna menghitung osmolaritas. Tekanan darah pasien pada awal masuk RSSN adalah 220/130 mmHg.
Kesadaran E4 M6 V afasia
Pemeriksaan darah Nilai Normal
Hemoglobin = 10,9 g/dl 12-14 g/dl
Leukosit = 9.300 5.000 – 10.000 mm
Trombosit = 569.000 200.000 – 400.000
Hematokrit = 34,6 37- 47 vol %
Gula darah = 104 100 mg %
Ureum = 65 20 – 40 mg %
Kreatinin = 2,3 0,6 -1,1 mg%
Na = 139 mmol/L 136 -145 mmol/L
K = 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
Cl = 107 mmol/L 97 – 111 mmol/L
Tanggal 11 November 2011
Pasien mendapatkan terapi tambahan yaitu brainact®, terapi yang lain dilanjutkan. Pasien disarankan untuk cek kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal pasien. Tekanan darah pasien 160/100 mmHg . laju pernafasan 20x, denyut nadi 80x, suhu tubuh 37,3 0C
• Pemeriksaan darah :
Nilai Normal
Gula darah nuchter = 87 mg % 75 - 115 mg %
Gula darah 2 jam PP = 92 mg % < 150 mg %
Asam urat = 5,2 mg ( 3-6 mg)
Total kolesterol = 288 mg % < 220 mg %
HDL kolesterol = 31 mg % > 35 mg %
LDL kolesterol = 227,8 mg % <130 br="" mg="">Trigliserida = 146 mg % < 200 mg %
Tanggal 12/11/11
Berdasarkan konsultasi dengan dokter penyakit dalam, Pasien dicurigai menderita Subarachnoid Hemmorhagik dan gangguan ginjal. Terapi yang diberikan:
• Terapi dengan oksigen sebanyak 3 liter
• IVFD RL setiap 12 jam
• Lacolin 2 x 500 mg
• Captopril 2 x 25 mg
• Neorodex 1 x 1
Terapi manitol dilanjutkan. Tekanan darah pasien 150/100 mmHg.
Pemeriksaan darah :
Nilai Normal
Ureum = 90 mg % 20-40 mg%
Creatinin = 3,2 0,6 – 1,1
Tanggal 14 November 2011
Berdasarkan hasil cek ureum dan kreatinin, captopril di tunda dan cek creatinin, pasien dicurigai menderita ARF (Acute Renal Failure). Pasien disarankan cek ureum, kreatinin dan darah lengkap serta cek OT/PT. Pasien juga disarankan untuk melakukan mobilisasi minimal setengah duduk. Pasien diberikan terapi tambahan untuk menurunkan kolesterol yaitu simvastatin. Terapi yang lain dilanjutkan dan terapi captopril dihentikan. Tekanan darah pasien 140/90 mmHg.
Nilai Normal
Ureum = 93 mg % 20-40 mg%
Creatinin = 3 mg% 0,6 – 1,1
DISKUSI
Pasien dengan inisial Ny. R (42 tahun) pada tanggal 10 November 2011 masuk IGD pukul 12.05 WIB dan dirawat di Bangsal Neurologi RSSN dengan keluhan utama anggota gerak sebelah kanan berat digerak-gerakkan sejak 5 hari yang lalu. Keluhan lainnya bicara pelo, sakit kepala (+), menelan (+), BAB dan BAK tidak terkontrol, mual (+) dan muntah dua kali dalam perjalanan. Pasien didiagnosa subarachnoid hemoragik dan ARF (Acute Renal Failure).
Faktor resiko strok pada pasien ini antara lain adalah karena riwayat penyakit hipertensi yang telah diderita pasien selama setahun yang lalu. Tekanan darah pasien tidak terkontrol dengan baik. Peningkatan resiko stroke terjadi seiring dengan peningkatan tekanan darah, diperkirakan resiko strok meningkat 1.6 kali setiap peningkatan 10 mmHg tekanan darah sistol dan sekitar 50% kejadian strok dapat dicegah dengan mengendalikan tekanan darah15. Faktor resiko lain adalah dislipidemia, dimana kadar LDL kolesterol pasien mencapai 227.8 mg% dan total kolesterol pasien mencapai 288 mg%. Obesitas merupakan faktor resiko lain yang bisa menyebabkan stroke. Jenis kelamin wanita juga merupakan faktor resiko terjadinya stroke15.
Strok hemoregik dapat dibagi dua yaitu SAH dan ICH. ICH terjadi pendarahan langsung ke jaringan otak atau disebut juga sebagai pendarahan parenkim otak15. SAH merupakan pendarahan yang terjadi secara tiba-tiba antara lapisan dalam dan lapisan tengah meninges (daerah sub arachnoid), paling sering disebabkan oleh trauma dan rupture dari serebral aneurisma2. Pendarahan yang terjadi akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK ini akan menyebabkan iskemia global karena penekanan pembuluh darah di seluruh otak. Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik. Oleh karena itu TIK harus diturunkan untuk mencegah kematian neuron. Langkah-langkah yang dilakukan untuk menurunkan tekanan inrakranial dibagi kepada dua langkah yaitu langkah umum dan langkah khusus. Adapun langkah umum antara lain: Oksigenasi yang memadai dan pencegahan hiperkapnea, menaikkan posisi kepala, pencegahan obstruksi vena, batuk dan ketegangan, mempertahankan CPP sekitar 70 mmHg dan melakukan monitoring invasif dan terapi mengarah pada tujuan. Sedangkan langkah khusus yang dilakukan untuk menurunkan TIK adalah Manitol dan diuretik lainnya, Sedasi, Langkah serebroprotektif, Hipotermia dan pencegahan pireksia, Steroid, Drainase CSF, dan Pengendalian bangkitan.
Pada pasien ini, untuk menurunkan tekanan intrakranialnya maka diberikan terapi diuretik. Manitol merupakan antidiuretik yang paling sering digunakan. Gliserol, sorbitol, dan glukosa hipertonik atau larutan NaCl juga bisa diberikan. Syarat pasien yang bisa mendapat terapi manitol adalah memiliki nilai osmolalitas yang kecil dari 300-320 mOsm, tetapi di RSSN nilai yang digunakan adalah 300 mOsm. Adapaun cara perhitungan osmolalitas adalah:
Osmolalitas darah = 2 Na + GDS/18 + Ureum/6
= 2 (139 ) + 104/18 + 65/6
= 278 + 5,78 + 15
= 298, 78 mOsm ( < 300 mOsm)
Karena nilai osmolalitas pasien ini lebih kecil dari 300 mOsm maka pasien ini memenuhi syarat untuk diberikan manitol.
Manitol merupakan agen osmotik, yang digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan urin pada pasien gagal ginjal akut. Saat diberikan secara parenteral, manitol meningkatkan tekanan osmosis plasma sehingga cairan keluar dari jaringan tubuh dan menghasilkan diuretik osmosis. Manitol tidak boleh diberikan pada pasien dengan pendarahan intrakranial dan juga harus dihindari pada pasien yang dehidrasi. Manitol menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan aliran darah dengan efek osmotik dan dengan menurunkan viskositas darah. Pasien yang diberikan manitol harus diperhatikan tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit. Untuk itu, keseimbangan cairan dan elektrolit pasien harus selalu dicek karena resiko hiperosmolaritas dan pergeseran cairan yang cepat.ritas seharusnya dipertahankan antara 300-310 mOsm 5,15.
Manitol tidak boleh diberikan secara IM atau SC. Dosis yang diberikan untuk menurunkan TIK adalah 1,5-3 g/kg lebih dari 30-60 menit dalam larutan 20%. Onsetnya akan terjadi dalam 15 menit, puncaknya 60-90 menit, dan durasi kerjanya 3-8 jam setelah infus di stop16. Dosis IV sebesar 1 dan 2g/kgBB meningkatkan osmolalitas serum sebesar 11 dan 32 mOsm/kg, menurunkan Na serum 8,7 dan 20,7 mEq/L, dan menurunkan Hb 2,2 dan 2,5 g/dL. Manitol dieliminasikan hampir tidak berubah dalam urin.
Pasien ini diberikan mannitol 20%, secara tapering off. Tujuan pemberian tapering off adalah untuk menghindari terjadinya pergeseran cairan secara cepat yang bisa menyebabkan udem pulmonary dan CHF. Efek samping pada pemberian dosis besar adalah bisa menyebabkan terjadinya ARF terutama pada pasien dengan gangguan ginjal16. Untuk hari pertama mannitol 20% diberikan 4x125 ml, hari kedua 3 x 125 ml, hari ketiga 2x 125 ml, hari ke empat 1 x125 mL. dosis yang diberikan pada pasien adalah 125 ml x 20 % = 25 g. berat badan pasien adalah 78 kg, jadi dosis yang diberikan untuk 1 kali pakai adalah 0.32 g/kg dan dosis yang diberikan untuk hari pertama adalah 4 x 0,32 g/kg = 1,28 g/kg, pada hari kedua dosis yang diberikan adalah 3 x0,32 g/kg = 0,96 g/kg, pada hari ketiga dosis yang diberikan adalah 2 x 0.32 g/kg = 0,64 g/kg dan pada hari ke 4 dosis yang diberikan adalah 0,32 g/kg. disini terlihat bahwa dosis yang diberikan perharinya tidak melebihi dosis yang dianjurkan yaitu 1.5-3g/kg.
Pemberian Lasix® (Furosemide) dapat digunakan untuk memberikan diuresis cepat dan berlanjut dengan menurunkan kenaikan intrakranial. Lasix mengandung furosemid yang bekerja sebagai diuretik kuat. Salah satu efek samping furosemid adalah ketidakseimbangan elektrolit maka pasien di anjurkan untuk mengukur kadar elektrolitnya. Kadar elektrolit pasien diukur tanggal 10/11/11, dan hasilnya tidak ada gangguan terhadap kadar Na, K dan Cl. Pada tanggal 10/11/11 juga dilakukan pengukuran ureum dan kreatinin pasien, dimana kadar ureum dan kreatininnya tinggi. Ini mengindikasikan pasien mengalami gangguan terhadap ginjalnya. Untuk memastikannya dilakukan konsul kepada dokter penyakit dalam dan pada tanggal 14 November 2011 pasien juga didiagnosa menderita ARF (Acute Renal Failure). T1/2 furosemid pada pasien dengan gangguan ginjal akan diperpanjang dari biasanya yaitu lebih dari 2 jam (clearence furosemid terganggu pada pasien dengan gangguan ginjal). Penggunaan furosemid juga akan menghambat eksresi asam urat. Pasien di anjurkan untuk mengukur kadar asam uratnya. Pada tanggal 11/11/11 kadar asam urat pasien di ukur dan nilainya masih normal. Ikatan protein furosemid juga tinggi yaitu mencapai 99%, pada pasien dengan gangguan ginjal dan hati, furosemid yang tidak terikat dengan protein akan meningkat (furosemid bebas), sehingga efeknya juga akan meningkat.
Pemberian furosemid secara injeksi harus disesuaikan dengan larutan pembawa dan cara pemberiannya. Larutan untuk injeksi furosemid disiapkan dengan bantuan NaOH yang menghasilkan larutan dengan pH 8-9.3. Larutan furosemid bersifat basa dan tidak boleh dicampurkan dengan larutan injeksi glukosa dan larutan asam6,8. Furosemid lebih kompatibel diberikan dengan NaCl 0.9%, lebih disukai dengan RL 9. Furosemid juga tidak kompatibel dengan larutan diltiazem HCl, Labetolol HCL, midazolam HCl, milrinone lactate, nicardipin HCl dan veronicum bromide. Inkompatibel juga dilaporkan pada parenteral nutrient solution6,8. Laju pemberian furosemid juga harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya efek ototoksik, dimana laju injeksi tidak boleh lebih dari 4 mg/ menit.tetapi BNF mengatakan bahwa dosis tunggal furosemid sampai 80 mg bisa diberikan dengan cepat 6.
Salah satu efek samping furosemid adalah gangguan elektrolit yaitu bisa menyebabkan hipokalemia. Perlu dilakukan pemantau terhadap gejala hipokalemia. Adapun gejala hipokalemia antara lain lelah atau tidak enak badan, kelemahan otot termasuk otot nafas, menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual, muntah, hipotensi postural, disritmia, perubahan pada EKG (gelombang T yang lebar dan mendatar, kadang-kadang terbalik, depresi segmen T, gelombang U yang menonjol), poliuria, dan noktiuria. Untuk mengantisipasinya maka pasien dianjurkan untuk meningkatkan asupan melalui makanan yang kaya akan kalium atau penambahan garam kalium. Makanan yang kaya kalium adalah buah-buahan (terutama pisang, kismis dan jeruk), jus buah, daging, susu, tomat segar dan kentang17.
Mulai dari tanggal 10/11/11 pasien juga diberikan Na bikarbonat 3x2. Penggunaan Na bikarbonat disini adalah untuk membasakan urin, sehingga asam urat tidak tertahan, dimana metabolit dari furosemid berbentuk asam, sehingga akan mempengaruhi eksresi asam urat seperti yang telah disebutkan di atas tadi. Dengan penambahan basa maka asam urat akan larut dan bisa dieksresikan.
Pasien ini juga diberikan neurotonik yaitu citicolin, dimana citicoline bekerja dengan meningkatkan aliran darah dan oksigen kedalam otak. Disini lebih dipilih citicolin dibandingkan piracetam karena piracetam lebih cendrung digunakan utuk pasien dimensia, dan juga piracetam memiliki resiko yang berbahaya yaitu bisa menyebabkan kematian pada strok akut.
Pasien dengan TIK akan mengalami sakit kepala berat, hal ini sesuai dengan keluhan pasien saat pertama masuk Rumah sakit. Untuk mengatasi ini pasien diberi Cap cam I yang mengandung parasetamol 300 mg, amitriptilin 2,5 mg, dan tramadol 20 mg. Dengan menurunkan TIK pasien sakit kepala pasien sudah bisa terobati. Paisen juga diberikan mannitol dan furosemid untuk mengurangi TIK. Jika mnnitol ini sudah bekerja dan TIK turun, maka nyeri yang disebabkan oleh TIK akan hilang dan cap cam tidak diperlukan lagi.
Parasetamol merupakan derivat para aminofenol yang memiliki sifat analgetik dan antipiretik serta antiinflamasi ringan. Parasetamol biasanya diberikan secara oral atau suppositoria untuk nyeri sedang dan ringan dan untuk demam.. Parasetamol diserap langsung dari gastrointestinal dengan konsentrasi puncak terjadi pada 10-60 menit setelah penggunaan oral. Parasetamol didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh. T1/2 parasetamol bervariasi mulai dari 1-3 jam. Parasetamol terutama di metabolism di hati dan dieksresikan melalui urin dalam bentuk terkonyugasi dengan glukorunida dan sulfat. Kurang dari 5% parasetamol dieksresikan dalam bentuk yang tidak berubah. Sejumlah kecil metabolit hidroksilat (N-acetyl p benzoquinoneimine) biasanya diproduksi dalam jumlah yang kecil oleh isoenzim P450 (terutama CYP2EI dan CYP3A4) di hati dan ginjal. Untuk detoksifikasinya dikonyugasi dengan glutation tetapi akan terakumulasi setelah terjadinya overdosis dan menyebabkan kerusakan jaringan. Dosis umum yang digunakan adalah 500 sampai 1000 gram setiap 4 sampai 6 jam, maksimum 4 gram perhari. Pada kapsul campur dosis yang diberikan adalah 300 mg. jika dihitung konsentrasi plasmanya dengan menggunakan rumus dosis dan volume distribusi maka konsentrasi plasmanya kurang dari yang seharusnya. Dimana serum levelnya adalah 10-20 mg/L dan Volume distribusinya 0.95 ± 0,12 L/kg. berat badan pasien 80 kg. volume distribusinya untuk pasien ini adalah 0,95 x 80 kg = 760 L, maka konsentrasi plasmanya adalah 300 mg/760 L= 0,4 mg/L. kalau dilihat dari nilai hitungnya konsentrasi plasmanya tidak sesuai dengan yang seharusnya yaitu 10-20 mg/L.
Tramadol merupakan analgetik opioid dan juga memiliki aktivitas nonadrenergik dan serotonergik yang menyebabkan aktivitas analgetiknya, tramadol biasanya digunakan untuk nyeri sedang dan berat. Tramadol bekerja di sentral yang memiliki susunan kimia yang mirip dengan derivate opioid. Bentuk reaksinya berupa keterikatan induk dan metabolit M1 ke reseptor-reseptor opioid μ dan secara lemah menghambat pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin. Tramadol menghambat aktivitas monoaminergik spinal sehingga dapat mengurangi rasa nyeri. Tramadol diberikan secara oral, intravena atau suppositoria. Dosis oral yang biasa digunakan adalah 50- 100 mg setiap 4 sampai 6 jam. Tramadol HCl juga bisa diberikan dalam bentuk modified release satu atau dua kali sehari. Total dosis harian tidak boleh lebih dari 400 mg. pada pasien dengan creatinin clearen kurang dari 30ml/menit perlu ditingkatkan interval dosisnya. Tramadol diabsorbsi setelah pemberian oral. Bioavailabilitas oralnya adalah 70-75% setelah pemberian oral dan 100% setelah pemberian injeksi intramuscular. Ikatan protein plasma adalah 20%. Tramadol dimetabolisme dengan N dan O-demetilasi melalui CYP3A4 dan CYP2D6 dan glukorinidasi atau sulfas di hati. Efek samping yang sering muncul pada dosis normal adalah mual, muntah konstipasi, rasa mengantuk, kebingunangan, kekacauan, dapat pula terjadi spasme uretra atau saluran empedu, antidiuretik. Dosis tramadol yang diberikan yaitu 20 mg, dimana dosis yang diberikan jauh dari dosis umum yang seharunsnya diberikan yaitu 50 mg. Pemberian tramadol harus hati-hati pada pasien dengan trauma kepala, peningkatan TIK, gangguan fungsi ginjal dan hati yang beratatau hipersekresi bronkus karena dapat meningkatkan resiko kejang atau syok.
Amitriptilin merupakan antidepresan trisiklik yang dikembangkan dari senyawa fenotiazin, bekerja dengan menghambat reuptake neuron di CNS dan beberapa menghambat serotonin. Amitriptilin juga efektif untuk menangani sakit kepala. Terutama berfungsi pada sakit kepala yang disertai dengan depresi. Untuk dosis awal BNF menyarankan 30 mg per hari. Dosis yang diberikan pada pasien ini adalah 2,5 mg, dimana ini jauh dari initial dose yang disarankan BNF.
Pemberian cap cam ini bertujuan untuk menghilangkan sakit, sakit ini disebabkan oleh peningkatan TIK. Jika mannitol sudah bekerja, TIK akan turun dan nyeri kemungkinan akan hilang, oleh karena pemberian cap cam sebaiknya tidak diberikan karena hanya akan menambah efek samping obat, dan juga dosis yang digunakan untuk masing-masing obat dibawah dosis minimal.
Untuk menurunkan tekanan darahnya pada tanggal 10/11/11 pasien diberi terapi Captopril 3 x 25 mg, amlodipin 1x10 mg, dan lasix (selain untuk menurunkan TIK juga berfungsi sebagai penurun tekanan darah dengan sifat diuretiknya) . Alasan utama menurunkan tekanan darah pada stroke pendarahan adalah untuk mencegah perluasan perdarahan. Penurunan tekanan darah yang dilakukan harus secara bertahap. Tekanan darah pasien yang tinggi yaitu 220/130 untuk penanganannya butuh beberapa kombinasi antihipertensi. Pada pasien ini digunakan kombinasi diuretik (Lasix®/ Furosemid), Ca chanel Bloker (Theravask®/ amlodipin), dan inhibitor ACE (Captopril).
Captopril merupakan obat antihipertensi yang bekerja dengan menghambat kerja enzim angistensin converting enzyme yang bekerja merubah angiostensin I menjadi angiostensin II. Dosis awal (10/11/11) yang diberikan adalah 2x 25 mg. Kemudian dosis ditingkatkan menjadi 3 x 25 mg (12/11/11). Captopril diabsorbsi sebanyak 60-70% dari saluran GI dan konsentrasi puncaknya dicapai dalam waktu satu jam. Absorbsinya berkurang dengan adanya makanan, bioavailabilitas dan konsentrasi puncak plasmanya berkurang 25-55% jika diberikan bersama makanan dalam penelitian dosis tunggal5,6.maka dianjurkan pasien untuk memakan obat pada saat perut kosong yaitu satu jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Ikatan protein plasma captopril adalah 30%. Captopril dieksresikan melalui urin dalam jumlah besar yaitu 45-50% dalam bentuk tidak berubah, disulfide dan metabolit yang lain. T1/2 eliminasi captopril adalah 2-3 jam, tetapi pada pasien dengan gangguan ginjal eliminasi lebih lama. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan gangguan ginjal kronik ditemukan bahwa konsentrasi puncak captopril adalah 2.5 kali lebih besar dan konsentrasi puncak disulfide 4 kali lebih besar jika dibandingkan dengan pasien yang memiliki fungsi ginjal normal 5,7. Dosis captopril yang diberikan juga harus disesuaikan pada pasien dengan gangguan ginjal. Dimana dosis disesuaikan berdasarkan creatinin clearance pasien dengan menggunakan persamaan cockroft dan Gault. Adapun persamaannya adalah:
Penyesuaian dosisnya adalah sebagai berikut 6:
1. CrCest 21-40 mL/menit/1.73 m2 initial dosis 25 mg dan dosis maksimum per hari 100 mg.
2. CrCest 10-20 mL per menit per 1.73 m2 initial dose 12.5 mg dan dosis maksimum 75 mg.
3. CrCest kurang dari 10 mL per menit per 1.73 m2 initial dose 6.25 mg dan dosis maksimum 37.5 mg.
Penyesuaian dosis Captopril pada pasien ini yaitu,
CrClest = 0,85 (140 – umur) BW
72 . Scr
= 0,85 (140 – 42) . 80
72 . 3
= 30,4 mL/menit/1.73 m2
Jadi penyesuaian dosis pada pasien ini adalah 25 mg untuk initial dose dan dosis maksimum per hari 100 mg. pasien ini menerima captopril 2 x 25 mg pada hari pertama dan dinaikkan menjadi 3 x25 mg pada hari kedua dan ketiga dan pada hari ketiga captopril dihentikan karena pasien diketahui kadar kreatinin dan ureum pasien yang tinggi.
Obat antihipertensi lain yang diberikan adalah amlodipin, yang bekerja dengan menghambat chanel Calsium. Amlodipin di absorbsi dengan baik setelah pemberian oral dengan konsentrasi puncak terjadi setelah 6-12 jam. Bioavailabilitasnya beragam tetapi bisanya 60-65%. Amlodipin terikat dengan protein plasma sebesar 97.5%. T1/2 eliminasi akhir diperlama sampai 35-50 jam dan CSS (konsentrasi steady state) tidak tercapai sampai setelah digunakan 7-8 hari. Amlodipin di metabolisme di hati dan dieksresikan di urin sebesar 10% dari dosis dalam bentuk yang tidak berubah6. Untuk pengobatan hipertensi dosis awal yang digunakan adalah 5 mg satu kali sehari dan dapat ditingkatkan jika perlu sampai 10 mg per hari. Initial dose yang lebih rendah digunakan pada pasien usia lanjut. Pada pasien ini dosis amlodipin yang digunakan adalah 10 mg. pasien sebelumnya juga telah pernah menerima pengobatan hipertensi, tetapi pasien tidak tau apa obat yang biasa digunakannya. Kemungkinan pasien pernah menggunakan amlodipin. karena tekanan darah pasien yang sangat tinggi dan kemungkinan pernah menggunakan obat ini sebelumnya maka pemberian amlodipin 10 mg tidak bermasalah.
Obat hipertensi captopril, dan amlodipin diberikan sampai tanggal 14/11/11, terlihat penurunan tekanan darah yang sangat baik yang dimana tekanan darah pasien turun secara bertahap yaitu mulai dari tanggal 220/130 (tanggal 10/11/11), 160/100 (11/11/11), 150/100 (12/11/11), 140/90 (14/11/11). Pada tanggal 14/11/11 penggunaan captopril dihentikan, untuk penanganan hipertensinya pasien hanya diberi amlodipin dan furosemid (furosemid diberikan bersama manitol). Malam harinya tekanan darah pasien meningkat tinggi lebih dari 200/100, dan pasien demam dan gelisah. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh penghentian kaptopril secara tiba-tiba.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium pasien juga diketahui memiliki kadar kolesterol total dan LDL yang tinggi, serta HDL yang rendah. Untuk terapi kolesterol diberikan simvastatin. Simvastatin mengurangi kadar kolesterol dalam darah dengan menghambat enzim HMG CoA. Simvastatin efektif dalam mengurangi kadar kolesterol total dan LDL (26-47%)13, meningkatkan kadar HDL(8-16%)14, menurunkan trigliserida (12-34%) dan menurunkan kolesterol total (19-36%). Meskipun begitu, pasien dengan gangguan ginjal yang parah dapat meningkatkan resiko miopati dan rhabdomiolisis sehingga dosis yang lebih rendah diberikan pada pasien ini. Simvastatin tidak dieksresikan secara signifikan melalui ginjal, tetapi untuk pasien dengan gangguan ginjal yang parah direkomendasikan diberikan dengan dosis awal 5 mg 1 x sehari dan dosis diatas 10 mg harus dengan perhatikan5. Simvastatin diberikan pada malam hari. Pada pasien ini simvastatin yang diberikan adalah 1x 20 mg, perlu dipertimbangkan dosis yang diberikan pada pasien ini jika menderita gangguan ginjal berat.
Pasien mendapat pengobatan ranitidine, yang bekerja dengan menghambat secara kompetitif reseptor hisatamin H2, khususnya pada sel parietal lambung, untuk mengurangi sekresi asam lambung. Pasien SAH akan mengalami sakit kepala karena TIK, dimana nyeri akan meransangan system kolinergik sehingga meningkatkan kadar asam lambung. Untuk menghindari ini maka diberikan ranitidine.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonym. Pedoman diagnosis dan terapi bagian ilmu penyakit syaraf RS.Dr. M.djamil, Padang
2. Chislom-Burn, Marie; Wells, B; Schwinghammer, T; Malone,P; Kollesar J, Rotschaffer,J; Dipiro, J. 2008. Pharmacotherapy Principle & Practices. Mc Graw Hill Medical
3. Ikawati, Zullies. 2009. Stroke. Diakses pada tanggal 24 maret 2011 dari http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/stroke.pdf.
4. Dipiro.2006. Pharmacotherapy handbook edisi 6. Mc Graw Hill
5. Martindale. (2007). The Complete Drugs Reference. Ed. 36. London, Chicago: Pharmaceutical Press.
6. Muller HM, et al. the influence of food intake on pharmacodynamic and plasma concentratiom of captopril. J Hypertens 1985; 3 (suppl2): S135-S136
7. Drummer OH, et al. the pharmacokinetics of captopril and captopril disulfide conjugates in uraemic patients compared with normal renal function. Eur J Clin Pharmacol 1987; 32: 267-71
8. Trissel LA, et al. compatibility of parenteral nutrient solutions with selected drug during simulated Y-site administration. AmJ Helath-Syst Pharm 1997; 54: 1295-1300
9. Anonym. 2009. Pedoman pencampuran obat suntik. Direktorat binafarmasi komunitas dan klinik, ditjen binfar dan alkes, depkes RI
10. Tatro, D.S. 2003. A to Z Drug Facts. Books@Ovid: Facts and Comparisons
11. Depkes RI. 2009. Pelayanan Informasi Obat. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.
12. Anonim. 2009. MIMS Petunjuk Konsultasi. PT. Bhuana Ilmu Populer: Jakarta.
13. Neal,M.J. 2005. At a Glance Farmakologi Medis. Edisi ke-5. Jakarta : Erlangga.
14. Crouse, J.R., Kastelein, J., Isaacsohn, J., et al. A large, 36 week study of the HDL-C raising effects and safety of simvastatin versus atorvastatin. Atherosclerosis, 2000, 151:8-9.
15. Gofir, Abdul. 2009. Manajemen Stroke.Pustaka Cendekia Press
16. Anderson, P et al.2002. handbook of clinical drug data edisi 10. Mc Graw Hill
17. Price, S. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit Vol 1 edisi 6. Penerbit buku kedokteran
Terimakasih blognya sangan menginformasi
BalasHapussama-sama...
BalasHapus